Грыжа пищевода: причины, симптомы, лечение ГПОД

Грыжей пищевода (грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ГПОД) называется патологическое состояние, связанное со смещением вверх через отверстие в диафрагме нижележащих органов (пищевода, желудка, кишечника, сальника).

Данная патология регистрируется у 65% больных с абдоминальной хирургической патологией. Но ввиду низкой выявляемости болезни на ранних стадиях трудно оценить истинную распространенность болезни.

Причины грыжи пищевода

В основе заболевания лежат аномалии развития, дисплазия соединительной ткани, несостоятельность и слабость связок и мышц диафрагмы, в том числе в результате возрастных изменений.

Способствует прогрессированию болезни повышенное внутрибрюшное давление, которое наблюдается при:

• беременности;
• хроническом кашле;
• тяжелой физической работе, поднятии тяжестей;
• приеме пищи в большом количестве;
• ожирении;
• метеоризме, хроническом запоре;
• асците (скоплении жидкости в брюшной полости).

Определенную роль играет наличие болезней, нарушающих прохождение пищи в желудок, сопровождающееся усиленной моторикой, повышением давления в желудке, укорочением и подтягиванием пищевода вверх.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации гастроэнтерологических и эндоскопических хирургов (SAGES), выделяют такие типы (степени) ГПОД:

• 1 тип – через грыжевые ворота выпячивается только пищеводно-желудочное соединение;
• 2 тип – через грыжевые ворота выпячивается только желудок;
• 3 тип – через диафрагму выпячиваются и желудок, и пищеводно-желудочное соединение;
• 4 тип – выпячиваются через грыжевое отверстие не желудок и пищевод, а тонкий и толстый кишечник, сальник, селезенка.

Грыжи пищевода 1 степени (типа) называются скользящими (аксиальными) и встречаются у более 95% пациентов. Остальные грыжи являются истинными и встречаются реже.

Симптомы грыжи пищевода

На протяжении длительного времени заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно при проведении рентгенограммы грудной клетки. На ранних стадиях наиболее частыми жалобами пациента являются дискомфорт за грудиной, чувство жжения в результате рефлюкса, затруднение дыхания после приема пищи.

По мере нарастания внутрибрюшного давления, увеличения пищеводного отверстия диафрагмы, увеличения объема грыжевого мешка происходит сдавление легких и сердца. Пациенты могут отмечать у себя такие признаки грыжи пищевода:

• изжога;
• боль в области сердца, нарушение ритма;
• тошнота, рвота, отрыжка;
• чувство вздутия;
• затруднение глотания;
• выделение слюны ночью во время сна;
• боль в животе.

Характерной особенностью боли при грыже пищевода является ее появление сразу после приема пищи и уменьшение после рвоты.

Жалобы пациента могут быть связаны с развившейся патологией позвоночника – кифозом, дегенеративными заболеваниями межпозвонковых дисков. Также могут развиваться гастрит, хронические желудочные кровотечения, с чем связано развитие железодефицитной анемии. На фоне хронического рефлюкса могут развиваться хронический фаринготонзиллит, бронхиальная астма, бронхит, пневмония, кариес.

Последствия грыжи пищевода, чем она опасна

Опасность заключается в том, что клинические проявления неспецифические, могут маскироваться под другие заболевания сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, лор-органов. Наиболее часто заболевание имитирует гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, хотя ГПОД и сама может стать причиной развития данного заболевания.

С течением времени ГПОД прогрессирует, могут развиваться такие осложнения:

• кровотечение из пищевода;
• эрозии, язвы, перфорации, стриктуры пищевода;
• ущемление желудка с развитием некроза;
• пищевод Барретта, рак.

Диагностика грыжи пищевода

Диагностика основывается на жалобах больного, результатах осмотра врачом и дополнительных методов обследования.

Врачом могут назначаться такие исследования:

• рентгенография с применением бариевой смеси;
• эзофагогастродуоденоскопия со взятием биопсийного материала и проведением гистологического исследования;
• рН-метрия;
• УЗИ органов брюшной полости;
• ЭКГ.

Полный план обследования назначается врачом индивидуально.

Лечение грыжи пищевода

Предполагается, что увеличение клинической симптоматики происходит на 15% в год. Учитывая это, на начальных стадиях применяются консервативное лечение и выжидательная тактика, но в перспективе для снижения риска развития осложнений, в том числе с летальным исходом, должно планироваться проведение операции.

На начальных стадиях заболевания оперативное лечение не показано, назначается консервативная терапия:

• устранение гастроэзофагеального рефлюкса;
• уменьшение массы тела;
• укрепление мышц пресса и диафрагмы;
• соблюдение диеты.

При грыже пищевода рекомендована диета с ограничением жареного, кислого, соленого, продуктов, приводящих к метеоризму.

Для уменьшения желудочной кислотности широко применяют ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов. На эффективность данных препаратов может влиять наличие гастрита, ночного кислотного прорыва (резкого увеличения желудочной секреции ночью). Длительный прием препаратов связан с развитием ряда побочных эффектов (повышение риска малигнизации, снижение качества переваривания пищи, усиление роста патогенных бактерий в кишечнике). Поэтому при неэффективности консервативного лечения в течение полугода должен быть рассмотрен вариант оперативного лечения.

Хирургическое лечение проводится в плановом и экстренном порядке при неэффективности консервативного лечения и наличии осложнений. К счастью, только около 2% пациентов с ГПОД нуждаются в экстренном проведении операции, которую проводят при:

• пищеводном и желудочном кровотечении;
• ущемлении грыжи;
• острой непроходимости.

В ходе операции могут проводиться:

• опущение грыжевого мешка под диафрагму;
• крурорафия, укрепление диафрагмального отверстия собственными тканями, имплантами (сетчатыми имплантами, протезами);
• фундопликация (формирование манжетки из дна желудка вокруг пищевода для предотвращения рефлюкса и фиксации желудка в брюшной полости);
• резекция желудка (удаление части желудка при грыже пищевода выполняется в случае развития некроза или для проведения фундопликации).

Операции при грыже пищевода могут быть как открытыми, так и лапароскопическими. Лапароскопические операции обладают рядом преимуществ:

• малой травматичностью (выполняется несколько проколов на коже для введения лапароскопической аппаратуры);
• меньшей кровопотерей;
• более коротким периодом стационарного лечения;
• меньшим риском развития таких осложнений, как тромбоз, кровотечение, инфекция мочевыводящей системы, раневая инфекция, послеоперационная грыжа, пневмония.

При открытых операциях лучший обзор для хирурга операционного поля, что делает их вариантом выбора в экстренных ситуациях. Лапароскопические операции могут переводиться в открытые в таких случаях, как травма селезенки, внутреннее кровотечение, плотные спайки.

Может выполняться гастропексия (подшивание желудка спереди и сзади к брюшной стенке).

Современным методом лечения при небольших размерах грыжи является эндоскопическая антирефлюксная терапия:

• радиочастотная терапия пищеводно-желудочного соединения катетером Stretta (в результате повышается тонус пищеводного сфинктера, снижается частота его расслабления);
• трансоральная неинвазивная фундопликация (в процессе операции подшивается специальная манжета, прижимающая дно желудка к пищеводу на протяжении 270 градусов).

Профилактика грыжи пищевода

Профилактические мероприятия направлены на укрепление связочного аппарата диафрагмы и пищевода, уменьшение внутрибрюшного давления. С этой целью рекомендовано:

• регулярно заниматься физическими упражнениями (при грыже пищевода рекомендован комплекс упражнений, направленный на укрепление мышц брюшного пресса);
• нормализовать массу тела;
• соблюдать диету (не переедать, исключить газообразующие продукты, стимулирующие желудочную секрецию);
• не допускать поднятия тяжестей.

Даже при наличии генетической предрасположенности к грыже с помощью модификации образа жизни, назначения адекватного лечения можно избавиться от нежелательных симптомов болезни.