Диафрагмальная грыжа: симптомы и лечение

Диафрагмальная грыжа (в соответствии с МКБ-10 кодируется как K44.9 – Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены, K44.1 – Диафрагмальная грыжа с гангреной, K44.0 – Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены) – это заболевание, вследствие которого происходит миграция органов брюшной полости в грудную из-за возникновения отверстий или ослабления диафрагмы.

Причины диафрагмальной грыжи

Первопричиной является ослабленная эластичная мышечная ткань. Причины ослабления, в свою очередь, различны и зависят от этиологии. Этиологическим фактором врожденной грыжи плода являются мутации, возникающие в период внутриутробного развития. Такие дефекты могут быть неединичными и затрагивать различные органы и системы. Часто при этой патологии наблюдается мертворождение. Возможные приобретенные причины – тяжелый физический труд, ожирение, заболевания бронхолегочной системы, сопровождающиеся рецидивирующим надсадным кашлем, асцит, травмы брюшной полости.

Виды диафрагмальных грыж:

• врожденные и приобретенные;
• нетравматические и травматические;
• ложные и истинные (отличаются по строению).

Истинные имеют грыжевой мешок и появляются в результате увеличения давления в брюшной полости. К ним относятся ретростернальная, парастернальные – Морганьи, Ларрея, грыжа Бохдалека (пояснично-реберная). Возникновение истинных грыж нетипичного расположения встречается редко и отличается от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот (возможно ущемление). Ложные, соответственно, не имеют грыжевого мешка.

Также существует понятие релаксации диафрагмы, которая не имеет грыжевых ворот.

Виды диафрагмальных грыж естественных отверстий:

• аорты;
• нижней полой вены;
• пищеводного отверстия (ГПОД);
• симпатического нерва.

ГПОД имеет следующую классификацию:

• скользящая;
• кардиальная и кардиофундальная;
• желудочная субтотальная и тотальная;
• параэзофагеальная;
• антральная;
• фундальная;
• сальниковая;
• кишечная.

Симптомы диафрагмальной грыжи

Клиника варьируется от степени поражения. При небольших дефектах клинических признаков может не быть либо они не являются специфичными.

Взрослые пациенты предъявляют жалобы на диспепсические явления, такие как отрыжка воздухом и/или кислым, изжога, возникающая после приема пищи, но не обязательно, или при изменении положения тела, например при наклоне туловища и/или принятии горизонтального положения, рвота, которая не приносит облегчения. При аускультации можно наблюдать урчание в груди, характерное для брюшной полости. Могут беспокоить боли за грудиной, иррадиирущие в плечо. Возможно выявление тахикардии, одышки, трудностей во время проглатывания пищи. Пациенты могут предъявлять жалобы на ощущение «комка».

У новорожденных и детей симптоматика также зависит от степени изменений. Вероятны цианоз кожи, диссимметрия грудной клетки, срыгивания съеденной пищей, недостаток массы тела вследствие отказа от приемов пищи, частые пробуждения во время сна, плач. У многих младенцев из-за миграции органов может наблюдаться западение живота.

Осложнения диафрагмальной грыжи

Данное заболевание имеет относительно благоприятное течение. Но в зависимости от степени поражения возможны такие осложнения, как:

• ущемление грыжи (возникает резкая, невыносимая боль);
• ГЭРБ, которая может привести к метаплазии клеток (пищевод Барретта), далее – к малигнизации;
• кровотечение, сопровождающееся меленой и/или кровавой рвотой;
• перитонит (в ОАК – повышение СОЭ, лейкоцитоз, симптомы раздражения брюшины);
• пневмония вследствие аспирации;
• хронические сердечная и дыхательная недостаточности.

Диагностика диафрагмальной грыжи

Данное заболевание считается труднодиагностируемым из-за вариабельности симптомов.

Лабораторная диагностика чаще всего не выявляет никаких изменений. Ее проведение требуется на поздних стадиях для выявления осложнений. Возможны назначения таких анализов, как:

• ОАК, в котором могут быть выявлены анемия, лейкоцитоз, повышенное значение СОЭ;
• биохимический анализ крови.

Рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества является «золотым стандартом диагностики» грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Данный метод позволяет не только диагностировать заболевание, но и дать представление о размерах и локализации поражения.

ЭГДС (эзофагогастроскопия) помогает визуализировать пищевод и оценить степень поражения. Также данный метод способствует диагностированию косвенных признаков (недостаточность кардии, сокращение расстояния до нижнего пищеводного сфинктера).

Пищеводная pH-метрия дает возможность диагностировать рефлюкс-эзофагит. У данных пациентов часто наблюдается заброс содержимого в пищевод.

Для диагностирования сердечной патологии возможно проведение ультразвукового обследования, компьютерной томографии, ЭКГ и эхокардиографии.

Лечение диафрагмальной грыжи

Лечение должно быть комплексным в зависимости от причин возникновения и проявлений с учетом клинических рекомендаций.

Применяются различные группы препаратов. Грыжу пищевода с минимальными симптомами (изжога, отрыжка кислым) рекомендуется лечить консервативно. Применяются препараты, уменьшающие выработку желудочного сока и понижающие его кислотность.

Назначается щадящее диетическое питание, частыми, маленькими порциями 5-6 раз в день. Последний прием пищи должен быть не позднее трех часов до сна. Нельзя наклоняться и принимать горизонтальное положения в первый час после приема пищи. Такие пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением.

Возможно также проведение хирургического лечения – герниопластики. Данная операция состоит из нескольких этапов:

1. Формирование доступа.
2. Удаление грыжевого мешка (при возможности с сохранением и вправлением внутренних органов).
3. Ушивание ворот грыжевого мешка (при помощи натяжения тканей или применения специальной синтетической сетки).

Операция может проводиться как лапароскопически, так и открытым доступом. Лапароскопический метод имеет преимущества: ранняя реабилитация и более безболезненный послеоперационный период.

Методом лечения диафрагмальных грыж пищеводного отверстия является фундопликация по Ниссену. Проводится сужение пищеводного отверстия. Дно желудка оборачивается по окружности абдоминальной части пищевода, создавая манжетку, которая препятствует обратному забросу содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер в пищевод.

В послеоперационный период назначается диета. Рекомендуются отказ от курения и кофе, ограничение тяжелых физических нагрузок.

Прогноз грыжи диафрагмального отверстия относительно благоприятный. При ранней диагностике и адекватном лечении удается избежать осложнений. Пациенты при возникновении симптомов должны незамедлительно обратиться к специалисту для контроля заболевания. После проведения операции при помощи аллотрансплантата возможен рецидив. Требуется избегать увеличения внутрибрюшного давления, поддерживать правильное питание, исключить сильный набор веса, травмы живота.