Кардиогенный шок: симптомы, неотложная помощь, лечение

Кардиогенным шоком (согласно МКБ-10 кодируется R57.0) называется острое, жизнеугрожающее состояние, которое сопровождается выраженным снижением кровоснабжения тканей из-за уменьшения сердечного выброса (объема крови, который выбрасывается в аорту при сокращении левого желудочка), несмотря на повышение сосудистого сопротивления.

Несмотря на скорость и объем оказываемой медицинской помощи, уровень летальности достигает 60-100%.

Причины кардиогенного шока

Причинами развития данного патологического состояния являются различные заболевания сердца, а именно:

• острый инфаркт миокарда (на него приходится около 80% случаев); при этом происходит омертвление части миокарда и сердце не может полноценно сокращаться (шок чаще развивается при поражении 40% миокарда левого желудочка);
• тяжелые аритмии (выраженная брадикардия или тахикардия, тяжелые атриовентрикулярные блокады);
• острая правожелудочковая недостаточность (при массивной ТЭЛА), когда через затромбированные сосуды легких кровь в недостаточном объеме поступает в левые отделы сердца;
• тампонада сердца, когда между листками перикарда скапливается воспалительная жидкость или кровь (при травмах, перикардите, расслаивающейся аневризме аорты) и сдавливает сердце снаружи;
• миокардит.

Реже патологическое состояние развивается при:

• разрыве межжелудочковой перегородки;
• остром декомпенсированном пороке сердца, в частности при митральной регургитации;
• гипертрофической кардиомиопатии, когда полость камер сердца уменьшается за счет утолщения самой сердечной мышцы;
• отравлении кардиотоксическими ядами или лекарствами (ФОС, резерпин, сердечные гликозиды, клонидин).

Согласно классификации, выделяют следующие виды кардиогенного шока:

• аритмогенный (в результате аритмии, наиболее благоприятный);
• рефлекторный (вследствие болевого синдрома, в первые часы после начала инфаркта миокарда);
• истинный (при обширном некрозе миокарда);
• ареактивный (необратимая форма шока с медленным разрывом миокарда и с летальностью 100%).

Повышенный риск развития кардиогенного шока у лиц со следующими критериями:

• возраст свыше 65 лет;
• перенесенные ранее инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование;
• сахарный диабет;
• хронические аритмии.

В результате выраженного болевого синдрома, аритмии, некроза миокарда объем крови, который выбрасывает левый желудочек за минуту, сокращается, ткани организма недополучают кислород, падает систолическое артериальное давление. Для обеспечения работы жизненно важных органов, таких как сердце, легкие, головной мозг, развивается централизация кровообращения (за счет спазма артериол уменьшается приток крови к коже, скелетным мышцам, уменьшается образование мочи почками). С течением времени в тканях нарастает ацидоз за счет недоокисленных продуктов метаболизма, увеличивается синтез активных веществ, которые провоцируют расширение капилляров. При этом повышается риск развития осложнений.

Симптомы кардиогенного шока

При данной патологии состояние пациента всегда тяжелое. Стоит отметить, что в 2/3 случаев признаки кардиогенного шока на фоне острого инфаркта миокарда развиваются спустя 48 часов.

У пациента могут отмечаться следующие симптомы:

• изменение сознания, заторможенность, редко возбуждение;
• головокружение, «туман в голове»;
• головная боль;
• выраженная боль за грудиной;
• сердцебиение;
• ощущение перебоев в работе сердца;
• чувство нехватки воздуха, одышка;
• бледность кожи, по мере прогрессирования патологического процесса синеют кончики пальцев, губы, мочки ушей, далее наступает общий цианоз;
• холодная и бледная на ощупь кожа;
• мраморная кожа (на фоне общей бледности тыла кистей просвечиваются темные вены).

Осложнения кардиогенного шока

При развитии необратимой ареактивной стадии шока на фоне недостаточного кровообращения развиваются:

• некроз в печени, почках, легких и в других внутренних органах;
• синдром диссеминированного-внутрисосудистого свертывания (формирование мелких тромбов в сосудах и развитие внутренних кровотечений);
• синдром полиорганной недостаточности.

Пациент при этом без сознания, появляются высыпания на коже в виде звездочек, признаки внутреннего кровотечения.

Диагностика кардиогенного шока

Врачом проводится общий осмотр больного с выявлением признаков недостаточности кровообращения.

При физикальном осмотре врач фиксирует следующие проявления кардиогенного шока:

• стойкое (более получаса) снижение систолического (верхнего) артериального давления ниже 90 мм. рт. ст., что требует применения вазопрессивных препаратов для поддержания АД;
• признаки застоя в легких (влажные хрипы при аускультации, хрипы на расстоянии, кашель, розовая пена изо рта);
• снижение частоты дыхания менее 12-15 в минуту;
• участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
• положительная проба ногтевого ложа (при надавливании на ногтевую пластинку пациента белое пятно исчезает более чем за 2 секунды);
• снижении диуреза (менее 0,5 мл/кг/ч);
• расширение левых границ сердца при перкуссии (простукивании грудной клетки);
• глухие тоны сердца, нарушение ритма при аускультации (прослушивании).

При проведении лабораторной диагностики отмечаются:

• повышение сывороточного лактата более 2 ммоль/л;
• ацидоз (рН менее 7,35);
• повышение креатинина плазмы.

Кроме этого, врачом назначаются такие анализы, как:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимическое исследование крови с определением общего белка, альбумина, билирубина, АЛТ, АСТ, креатинина, глюкозы, мочевины;
• электролиты крови;
• тропонины T и I;
• BNP, NT-proBNP.

Инструментальная диагностика включает:

• ЭКГ (могут регистрироваться признаки инфаркта, жизнеугрожающих аритмий);
• пульсоксиметрию (снижение сатурации крови менее 90%);
• рентгенографию органов грудной клетки (признаки левожелудочковой недостаточности);
• ЭХО-КГ (проводится как трансторакально, через стенку грудной клетки, так и трансэзофагеально, через стенку пищевода);
• коронарографию (проводится в том числе с лечебной целью для проведения реваскуляризации).

Дифференциальную диагностику проводят с расслоением аорты, ТЭЛА, вазовагальным синкопе. Крайне важно правильно выставить диагноз, ведь тактика лечения отличается, что влияет на прогноз кардиогенного шока.

Лечение кардиогенного шока

Терапия проводится в условиях отделения реанимации и отделения интенсивной терапии, кардиохирургии.

Неотложная помощь при кардиогенном шоке предполагает следующие действия:

• вызвать карету скорой помощи;
• уложить пациента с приподнятыми ногами;
• обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;
• при остановке сердца провести сердечно-легочную-церебральную реанимацию.

Скорой помощью, желательно реанимобилем, пациент транспортируется в больницу, где круглосуточно оказывается кардиохирургическая помощь, есть аппараты вспомогательного кровообращения.

Согласно клиническим рекомендациям, при кардиогенном шоке, если в течение 90 минут невозможно провести реваскуляризацию, рекомендован тромболизис (направлен на растворение тромба).

Фармакотерапия включает применение таких лекарств:

• кристаллоидные растворы для инфузии (раствор Рингера, физраствор) ― с осторожностью при отеке легких;
• вазопрессоры (норадреналин), добутамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы увеличивают сердечный выброс, повышают АД;
• петлевые мочегонные средства ― фуросемид (вводятся после нормализации цифр артериального давления);
• антикоагулянты (нефракционные формы гепарина, эноксапарин);
• наркотические анальгетики;
• антиаритмики.

При снижении сатурации крови менее 90% проводится оксигенотерапия, при выраженной дыхательной недостаточности ― искусственная вентиляция легких, при тяжелых аритмиях ― электроимпульсная терапия (кардиоверсия) или трансвенозная электрокардиостимуляция.

Лечение причины развития кардиогенного шока (инфаркта миокарда, аритмии) проводится в соответствии с другими клиническими рекомендациями.

Широко применяют внутриаортальную баллонную контрапульсацию, баллонную ангиопластику, аортокоронарное шунтирование, ангиопластику окклюзированных коронарных артерий.

Согласно статистическим данным, механическое восстановление проходимости коронарных артерий намного эффективнее тромболизиса.

Профилактика кардиогенного шока заключается в своевременном и полном объеме лечении заболеваний, которые могут привести к шоку (травмы сердца, инфаркт миокарда, миокардит, тромбоэмболия, аритмии).

Прогноз зависит от скорости оказания специализированной медпомощи, поэтому так важно в первую очередь вызвать скорую помощь. Развитие истинного и ареактивного кардиогенного шока имеет худший прогноз.