Апраксия: виды, симптомы, лечение

Признаки апраксии – это невозможность целенаправленного движения, даже простейшего. У человека с таким расстройством сохранены движения в целом, он понимает, что хочет сделать, но не может этого выполнить. Мышечный тонус не страдает, возможны разрозненные движения, но слаженные целенаправленные – никогда. Не получается совершить простое действие, состоящее из нескольких движений: помешать ложечкой в чашке, перерисовать символ или прикурить сигарету. Расстройство возникает при поражении различных частей головного мозга, встречается как у детей, так и у взрослых, бывает врожденным и приобретенным.

Особенности апраксии

Произвольные (сознательные) целенаправленные движения координируются многими частями головного мозга, особенное значение имеют лобные и теменные доли полушарий, а также подкорковые ганглии (обширные скопления нейронов). Маленький ребенок, осваивая мир, учится различным движениям, необходимым для самообслуживания: удержать ложку и поднести ее ко рту, надеть рубашку, застегнуть пуговицу, надеть ботиночки. Вначале эти действия даются с трудом, совершается множество ошибок. Но по мере повторения движения оттачиваются, становятся автоматизированными. Для их выполнения уже не требуется активное участие коры, двигательные автоматизмы как бы «спускаются» на подкорковый уровень. Высшие нервные центры принимают в этих движениях меньше участия, за ними остается «надзорная» функция.

При различных повреждениях головного мозга отдельные звенья движений выпадают, развиваются разные формы апраксии у взрослых. Термин для обозначения расстройства появился благодаря немецкому врачу Липманну во второй половине XIX века. Этот врач первым описал симптом и создал его классификацию, которая (в усовершенствованном виде) применяется до сих пор за рубежом.

В нашей стране и русскоязычной литературе используется классификация Александра Романовича Лурия, в основу которой положен механизм возникновения.

Причины апраксии

Возникает расстройство вследствие повреждения нервной ткани мозга при таких состояниях:

• травма;
• кровоизлияние;
• тромбоз;
• опухоль;
• инфекция;
• разрушающие (дегенеративные) болезни типа альцгеймеровской деменции, алкогольной энцефалопатии, поражения лобно-теменной коры (кортикобазальная дегенерация).

Апраксия у детей формируется при внутриутробном поражении центральной нервной системы, при аномалиях ее развития, особенно при недоразвитии мозолистого тела (место соединения правого и левого полушарий). Основные проявления касаются речи.

Исследованиями последних лет обнаружена генетическая предрасположенность, тип наследования аутосомно-рецессивный (родители здоровы, но оба являются носителями измененного гена, болеют 25% потомства).

Симптомы апраксии

В зависимости от того, какие движения невозможны, выделяют различные виды апраксии.

Кинетическая апраксия, она же моторная, развивается при поражении задней части лобной доли. Нарушается переход между отдельными этапами движения, теряется слаженность. Так, походка становится похожа на механическую (как у робота), пациент «застревает» на каком-то этапе. Изменения менее выражены на стороне поражения.

Кинестетическая апраксия проявляется нарушением мелкой моторики, необходимой для точных движений. Пациент не может завязать шнурки, застегнуть пуговицу, вставить ключ в замок, чиркнуть зажигалкой. Грубое выполнение движения возможно под зрительным контролем и с конкретным предметом. Пациент не может показать воображаемое движение: как наливают воду, как рисуют.

Артикуляционная апраксия – сложный вид, когда человек не может произносить членораздельные слова, хотя все органы речи здоровы и не повреждены. Этот вид встречается чаще у детей, другое название – оральная апраксия.

Апраксия движений – сборное понятие, используется до тех пор, пока не уточнены вид расстройства и топика (место поражения центральной нервной системы).

Пространственная апраксия возникает при поражении правого полушария, проявляется в нарушении движений в разные стороны. Пациент не может выполнить простые инструкции: поднять руку вверх или вправо, вниз или влево. У него отсутствует представление о том, что такое право-лево и верх-низ. Поэтому пациент не может самостоятельно одеться, просто не понимает, что куда надевать. Понятие «часть-целое» тоже утрачивается. Пациент не способен угадать картинку по ее части, найти путь в свою палату. Становятся невозможными письмо, рисование.

Конструктивная апраксия – подвид пространственной, когда пациент не может из нескольких частей собрать одно целое. Возникает при повреждении теменных долей. Такой пациент, к примеру, не сможет собрать шариковую ручку, хотя она разобрана на его глазах. Невозможно собрать мозаику, составить комплект одежды, вдеть нитку в иголку.

Апраксия ходьбы встречается при массивном поражении лобных долей, проявляется нарушением плавности и последовательности ходьбы. Пациент сбивается с шага, длина шага становится непропорциональной, невозможно повторить движения вслед за другим человеком. Любое пассивное движение сопровождается нарастанием мышечного тонуса (гегенхальтен).

Основное проявление любой апраксии – нарушение последовательности. Врач или родственник может совершить с пациентом любое пассивное движение (согнуть или повернуть конечность в любом направлении, писать его рукой), но пациент не способен повторить это движение самостоятельно.

Больной утрачивает профессию и навыки самообслуживания, что влечет дополнительные психологические расстройства. Неизбежна инвалидизация с дальнейшим сужением круга интересов.

Диагностика апраксии

Установление диагноза – сложная задача, поскольку похожие расстройства описаны в клинике многих неврологических заболеваний: экстрапирамидных, нервно-мышечной передачи, дегенеративных. Главная задача невролога – найти локализацию, уровень поражения и принять все меры для улучшения ситуации.

Диагностика начинается с неврологического осмотра, во время которого оценивается состояние когнитивной, двигательной и чувствительной сфер, обнаруживаются нарушения координации.

Дополняет осмотр консультация нейропсихолога, во время которой пациент выполняет тесты, оценивающие зрительно-пространственное восприятие, переключение внимания, форму и цвет предметов, скорость зрительного поиска, повторение положения рук психолога (кулак – ребро – ладонь).

Обязательно производится нейровизуализация при помощи МРТ, КТ, позитронно-эмиссионной томографии. Результаты обнаруживают зоны сосудистых катастроф, опухоли, аномалии развития, атрофические изменения.

Апраксия мозга – это синдром, который описывается в рамках основного заболевания.

Лечение апраксии

Терапия включает различные мероприятия, направленные на восстановление двигательной функции, лечение основного заболевания. Используются медикаменты разных химических групп:

• сосудистые;
• тромболитические;
• сосудорасширяющие;
• нейропротекторы;
• ноотропы;
• противоотечные;
• противовоспалительные;
• антиоксиданты.

По показаниям назначаются антибиотики, противогрибковые и противовирусные средства.

При гематомах, нагноениях, опухолях и тромбозе применяются хирургические методы. Важная часть лечения – реабилитация с участием специалистов ЛФК и нейропсихолога. Используются пальчиковая гимнастика, собирание предметов и их вкладывание по размеру, пластилиновая лепка, макраме и подобные. Также применяются письмо по контуру, одинаковые движения двумя руками, складывание фигуры из элементов с подсказкой. Пациенту помогают ориентироваться в пространстве, многократно повторяя одно и то же действие.

Лечением апраксии речи занимается логопед. Специалист выполняет логопедический массаж, разучивает звуки, отдельные слова и способы формирования предложений. План реабилитации разрабатывается индивидуально с учетом возможностей пациента.

Прогноз при апраксии полностью зависит от обратимости основного заболевания.