Разрыв сетчатки: причины, симптомы, лечение

Разрыв сетчатки ― приобретенное офтальмологическое заболевание, характеризующееся анатомическим дефектом световоспринимающей внутренней сетчатой оболочки глаза. При локализации в центральной зоне может сопровождаться выраженным снижением зрения. Периферический разрыв часто протекает бессимптомно, но опасен развитием регматогенной отслойки сетчатки. Лечение заболевания только хирургическое.

Причины

Заболевание развивается, как правило, на фоне патологии стекловидного тела или дистрофических изменений на сетчатке. В первом случае гелеобразное содержимое, которым заполнена полость глазного яблока изнутри, частично отделяется от стенки органа. Оно тянет за собой сетчатую оболочку в зонах наиболее плотной фиксации. Так происходит частичная витреальная отслойка. При наличии периферической ретинальной дегенерации разрыв сетчатки формируется в местах ее наибольшего истончения.

Способствовать образованию такого дефекта могут следующие факторы:

• дегенеративные процессы в пожилом возрасте;
• перенесенные операции на глазах;
• воспалительные заболевания глазного яблока с вовлечением его внутренних структур (иридоциклиты, хориоретиниты);
• близорукость средней и высокой степени, миопическая болезнь;
• кровоизлияния в стекловидное тело;
• сахарный диабет;
• гипертоническая болезнь;
• хроническая неоваскуляризация на фоне сахарного диабета;
• врожденные заболевания сетчатки;
• перенесенный разрыв или отслойка сетчатки у близких родственников.

Непосредственными причинами разрыва сетчатки могут стать контузия глаза или проникающее ранение, удар головой, подъем тяжестей, падение с высоты, физическая нагрузка, сопровождаемая натуживанием, работа в наклонном положении тела. Разрывы сетчатки у детей нередко связаны с патологиями стекловидного тела и наследственными витреопатиями.

Классификация

Согласно Международной классификации болезней (МКБ) десятого пересмотра, разрыв сетчатки без отслойки обозначается кодом H33.3, а отслойка сетчатки на почве разрыва ― H33.0. По локализации все дефекты сетчатой оболочки глаза подразделяются на центральные (макулярные) и периферические. Последние могут быть сквозными и несквозными. К сквозным относятся дефекты с «крышечкой», клапанные разрывы и отрыв сетчатки от зубчатой линии, ретинальный диализ. Несквозными считаются истончения и эрозии, атрофические ретинальные отверстия.

Макулярные разрывы сетчатки классифицируют на ламеллярные (с повреждением только ее внутренних слоев) и сквозные. Также они бывают малыми (≤ 250 нм), средними (250–400 нм) и большими (> 400 нм), с витреомакулярной тракцией и без нее. По механизму развития встречаются первичные макулярные разрывы, происходящие на фоне тяги сетчатой оболочки отслаивающимся стекловидным телом, и вторичные, причиной которых являются различные офтальмологические заболевания или травмы.

Симптомы

Проявления заболевания зависят от локализации и глубины ретинального дефекта. Периферические могут протекать бессимптомно. При большой площади поражения пациент отмечает внезапные вспышки, молнии в глазу, плавающие черные пятна или мушки. В случае сопутствующего кровоизлияния в стекловидное тело также появляются пятна, зоны полупрозрачного помутнения и снижения зрения, надвигающаяся «шторка», закрывающая часть обзора.

Основным симптомом макулярного разрыва сетчатки становится темное пятно в центре поля зрения. При ламеллярном разрыве патологический процесс может протекать незаметно для больного или сопровождаться искажением контуров рассматриваемых предметов.

Осложнения

Ретинальный разрыв может протекать с регматогенной отслойкой сетчатки из-за затекания внутриглазной жидкости в образовавшийся дефект. Таким образом, сетчатая оболочка глаза теряет связь с подлежащими структурами, передача зрительной информации в головной мозг нарушается, наблюдается прогрессирующее снижение зрения. Если в очаге поражения повреждается сосуд, происходит кровоизлияние в стекловидное тело ― гемофтальм. Также к осложнениям заболевания относится повышение внутриглазного давления с возникновением вторичной глаукомы.

Последствия разрыва сетчатки, если вовремя не была оказана медицинская помощь, могут быть необратимыми, со стойким снижением зрения вплоть до слепоты и последующей инвалидизации.

Диагностика

При первых признаках заболевания нужно как можно скорее обратиться к врачу-офтальмологу. Если зрение резко и значительно снизилось, сделать это можно без предварительной записи. На приеме доктор соберет анамнез, уточнит жалобы и проведет ряд инструментальных исследований.

Диагностика разрыва сетчатки обязательно включает следующие методы:

• визометрию;
• рефрактометрию;
• измерение внутриглазного давления;
• периметрию;
• офтальмоскопию после расширения зрачков специальными каплями.

Для большинства ретинальных разрывов характерно снижение зрения, не поддающееся коррекции очковыми стеклами, изменение поля зрения с появлением центральной скотомы или выпадением отдельных его участков. В ходе осмотра глазного дна визуализируется дефект сетчатки, как правило, ярко-розового цвета округлой или подковообразной формы.

Для уточнения диагноза дополнительно проводится ультразвуковое исследование, позволяющее исключить отслойку сетчатки, наличие витреоретинальных тракций, гемофтальм.

При центральных дефектах также выполняется оптическая когерентная томография макулы, по результатам которой можно оценить глубину повреждения, наличие отека или кровоизлияния, витреальной отслойки.

Периферические и ламеллярные разрывы, протекающие бессимптомно, могут быть выявлены случайно в ходе профилактического обследования. Без видимых проявлений для больного образуются также отслойки и разрывы сетчатой оболочки на глазах со значительно сниженным зрением из-за амблиопии, катаракты, глаукомы, воспаления или травмы.

Лечение

Выявление свежего ретинального дефекта нередко требует срочного направления пациента в стационар офтальмологического отделения. Лечение разрыва сетчатки только хирургическое. Чем раньше оно начато, тем выше шансы сохранить зрение и не допустить дальнейшее прогрессирование патологических изменений.

При периферических дефектах выполняется ограничительная лазеркоагуляция. Внутренняя оболочка глаза вокруг патологического очага «припаивается» к стенке органа с помощью лазера, что позволяет избежать затекания жидкости под нее и развития регматогенной отслойки. Микрохирургическое вмешательство в подобных случаях проводится редко, когда лазеркоагуляция невыполнима из-за плохой визуализации глазного дна, например, при катаракте или гемофтальме, либо оказалась неэффективна.

Основным методом лечения сквозного макулярного разрыва сетчатки остается операция витрэктомия. В ходе нее через микрохирургические разрезы специальным инструментом удаляется стекловидное тело, вместо него полость глазного яблока наполняется газовоздушной смесью, реже силиконом. Оказывая давление на ткани сетчатой оболочки, она препятствует просачиванию жидкости и развитию отека. Также в результате такого вмешательства возможно сближение краев разрыва с последующим его закрытием и восстановлением зрения. При неполных дефектах центральной зоны сетчатки, как правило, показано лишь динамическое наблюдение. Часть из них проходит самостоятельно и не требует лечения.

После микрохирургической операции по устранению разрыва сетчатки наступает период реабилитации. Больной несколько дней проводит в стационаре офтальмологического отделения под наблюдением врачей. В это время ему показан постельный режим, он должен лежать лицом вниз или на боку, особенно при ретинальном дефекте диаметром больше 400 мкм. На протяжении месяца после выписки ему запрещено посещать баню, сауну и бассейн, поднимать тяжести весом более 7 кг, работать в наклоне.

Профилактика

Профилактика разрывов сетчатки заключается в регулярном посещении офтальмолога с осмотром глазного дна, особенно при наличии предрасполагающих факторов. Проходить офтальмоскопию и проверять зрение нужно ежегодно пожилым лицам, пациентам с близорукостью средней и высокой степени, людям, перенесшим травму глаза или хирургическое вмешательство на органе зрения.

При обнаружении дистрофических изменений сетчатой оболочки или витреоретинальных тракций больному нельзя заниматься травмоопасными видами спорта, поднимать тяжести. Также при наличии периферических ретинальных дегенераций нередко проводится профилактическая лазеркоагуляция, после которой риск разрыва с последующей регматогенной отслойкой сетчатки сводится к минимуму.