Гранулематоз Вегенера: диагностика и лечение

Гранулематоз Вегенера, еще называемый гранулематоз с ангиитом (согласно МКБ-10, кодируется М31.3), относится к одной из разновидности васкулитов с системным поражением кровеносных сосудов преимущественно мелкого калибра. Заболевание не особо распространено (примерно 25–60 заболевших на 1 млн человек), но влечет за собой серьезные проблемы со здоровьем и требует наблюдения и лечения у профильного специалиста.

Болезнь встречается чаще у взрослых, у детей ― крайне редко. Болеют преимущественно лица европеоидной расы, среди взрослых ― преимущественно женщины, а у детей половой признак не влияет на заболеваемость.

Причины гранулематоза Вегенера

При данном заболевании иммунная система ошибочно распознает собственные клетки (нейтрофилы ― иммунные клетки) за чужеродные и выделяет антитела, а именно антинейтрофильные антитела. В результате этого развивается местное воспаление с образованием гранулем ― мелких опухолей, которые состоят из иммунных клеток и располагаются в стенке капилляра и вокруг него.

В большей степени поражаются мелкие капилляры легких, носа и его придаточных пазух, почек, органов слуха и зрения.

На данный момент точная причина развития болезни неизвестна, но факторами риска являются:

• перенесенные ранее инфекционные заболевания (туберкулез, бактериальные инфекции, например, вызванные золотистым стафилококком);
• воздействие на слизистые дыхательных путей солей кремния.

Симптомы гранулематоза Вегенера

Заболевание маскируется под другие распространенные болезни, такие как простуда, ОРВИ, бронхит, пневмония, гломерулонефрит, аллергия. Дебют гранулематоза Вегенера в 90–95% случаев проявляется симптомами поражения носа, горла, гортани, трахеи.

Со стороны верхних дыхательных путей у человека могут отмечаться следующие признаки гранулематоза Вегенера:

• заложенность носа (не устраняется после применения антибиотиков и сосудосуживающих капель);
• сухость в носу, образование корочек, развитие носового кровотечения при отрыве корочек;
• перфорация (появление отверстия) в носовой перегородке, деформация носа;
• нарушение обоняния;
• частые обострения хронического синусита (гайморита, фронтита);
• осиплость голоса при поражении гортани;
• чувство дискомфорта и болезненности в горле;
• сужение гортани, трахеи, бронхов по результатам эндоскопического обследования.

Со стороны нижних дыхательных путей (легких):

• одышка при физнагрузке или в покое при выраженном поражении паренхимы легких;
• кашель, мокрота с прожилками крови;
• болезненность в груди.

Со стороны почек:

• изменение цвета мочи (становится розоватой);
• изменения в анализах мочи (белок ― более 0,3 г/сут или альбумин/креатинин ― более 30 ммоль/мг, более 5 эритроцитов в поле зрения);
• повышение артериального давления;
• отеки.

Кроме этого, гранулемы могут формироваться позади глазного яблока, приводя к его выпиранию, болезненности в глазах, слезотечению, в среднем ухе, вызывая нарушение слуха.

Страдающие гранулематозом могут жаловаться на:

• повышенную утомляемость;
• повышение температуры тела;
• головную боль, головокружение;
• снижение аппетита;
• похудение;
• потливость, особенно ночью;
• сыпь на коже;
• боль в суставах, их увеличение в размерах;
• мышечную боль;
• боль в животе.

Заболевание подразделяется на следующие периоды:

• 1 ― дебют болезни с преимущественным поражением носа, гортани, трахеи;
• 2 ― поражение внутренних органов, включая легкие, почки;
• 3 ― терминальная стадия с развитием дыхательной и почечной недостаточности.

Различают такие формы гранулематоза Вегенера:

• локальная, с вовлечением в патологический процесс легких, органов зрения, кожи, опорно-двигательного аппарата;
• ограниченная, с сочетанием вышеперечисленных признаков с лихорадкой и поражением легких;
• генерализованная, когда в патологический процесс вовлечены в том числе сердечно-сосудистая, нервная, пищеварительная системы.

Диагностика гранулематоза Вегенера

Стоит помнить, что лечение гранулематоза специфическое и никак не похоже на схему лечения при пиелонефрите, ОРВИ или бактериальной пневмонии. Поэтому заподозрить болезнь можно при неэффективности ранее проводимого лечения.

Профильным специалистом является ревматолог. Для постановки диагноза врачом проводятся тщательный опрос пациента и сбор истории болезни и жизни. Спрашивается:

• как давно появились симптомы;
• какое проводилось лечение и степень его эффективности;
• были ли хроническое невынашивание плода, его внутриутробная гибель, преждевременные роды, бесплодие;
• есть ли ревматические болезни у родственников;
• была ли аллергия при вакцинации;
• были ли предшествующие нынешней болезни стресс, перегревание на солнце, бактериальные инфекции, вакцинация.

При общем осмотре пациенту измеряются температура тела, артериальное давление, частота сердечных сокращений, осматривается кожа на предмет высыпаний. Высыпания чаще всего обнаруживаются на ягодицах, бедрах, в области крупных суставов. Проводятся осмотр суставов и выявление признаков воспаления (их покраснение, отечность, увеличение в размерах, повышение местной температуры кожи, болезненность). Также пальпируются периферические лимфоузлы, при заболевании они могут увеличиваться до 1,5 см в диаметре.

Проводится ряд лабораторных и инструментальных методов обследования, которые направлены на выявление нарушения дыхания, функции почек, изменений в анализах крови и моче, характерных для гранулематоза. Врачом могут назначаться:

• общий анализ крови (могут повышаться СОЭ, тромбоциты, эозинофилы, лейкоциты);
• общий анализ мочи (могут появиться белок, эритроциты, цилиндры, изменяться удельный вес мочи);
• биохимическое исследование крови (может повышаться уровень мочевины, креатинина);
• С-реактивный белок и другие ревмопробы;
• антинейтрофильные антитела (увеличивается титр АНЦА);
• биопсия пораженного органа (выявляют признаки гранулематозного воспаления в стенке сосуда и вокруг него);
• коагулограмма (отмечаются признаки повышенной свертываемости крови);
• электролиты крови;
• липидограмма (повышается холестерин при поражении почек).

В зависимости от клинической ситуации назначаются:

• ЭКГ;
• МРТ, КТ легких (при гранулематозе Вегенера проводится в том числе для исключения туберкулеза, пневмонии);
• ЭХО-КГ;
• спирометрия;
• рентгенография лицевого черепа;
• риноскопия, бронхоскопия, гастроскопия, колоноскопия;
• УЗИ органов брюшной полости;
• прокальцитониновый тест;
• иммунофенотип лимфоцитов.

Могут проводиться консультации гематолога, нефролога, невролога, кардиолога, ортопеда, гастроэнтеролога, ЛОР-врача, фтизиатра, офтальмолога.

Согласно клиническим рекомендациям, у детей перед началом лечения гранулематоза Вегенера стоит исключить туберкулез, глисты, грибковое поражение, онкологические заболевания, бруцеллез, гранулематозное заболевание, болезнь Гудпасчера.

Полный план обследования составляется врачом индивидуально.

Лечение гранулематоза Вегенера

Лечение Вегенеровского гранулематозного полиангиита включает использование иммунодепрессантов, таких как глюкокортикостероиды и циклофосфамид, для ослабления воспаления и подавления иммунной реакции. Данная терапия применяется в активную фазу болезни (может проводиться 3-6 месяцев), а далее ― поддерживающая терапия. Она проводится зачастую азатиоприном, метотрексатом, мофетила микофенолатом.

Кроме этого, фармакотерапия включает прием таких лекарств, как:

• антибиотики;
• вазодилататоры (улучшают микроциркуляцию, расширяют капилляры);
• антигипертензивные препараты (для стабилизации артериального давления);
• обезболивающие (НПВС ― нестероидные противовоспалительные препараты);
• антиагреганты, антикоагулянты (для профилактики тромбообразования).

При развитии осложнений может проводиться хирургическое лечение. Выполняются следующие операции:

• накладывание трахеостомы;
• удаление большой гранулемы в глазнице;
• пластика носовой перегородки;
• трансплантация почки.

Немаловажным для достижения периода ремиссии и ее продления является немедикаментозное лечение, а именно:

• занятие ЛФК, включая дыхательную гимнастику, так как при гранулематозе Вегенера в результате поражения легких существенно нарушается функция дыхания;
• исключение стрессовых ситуаций, инсоляции;
• обогащение пищи продуктами, которые содержат кальций, витамин D (для профилактики остеопороза).

Вакцинация допускается только при отсутствии каких-либо симптомов заболевания.