Митральный стеноз: причины, симптомы, лечение

Митральный стеноз (согласно МКБ-10 кодируется I05.0 и I34.2) относится к пороку сердца, при котором сужается просвет отверстия между левым предсердием и левым желудочком сердца, что сопровождается нарушением тока крови.

В регионах, где распространен ревматизм, болезнь часто выявляют у лиц в возрасте до 30 лет, где ревматизм не распространен – у лиц в возрасте 50-70 лет. У женщин патология встречается в два раза чаще, чем у мужчин.

Порок сердца может быть комбинированным и сочетаться с другой патологией сердца.

Причины митрального стеноза

У человека между левым предсердием и левым желудочком сердца располагается митральный клапан. Он состоит из 2-х створок в виде лепестков. Его задачи – пропускание крови из предсердия в желудочек и препятствие ее обратному току при сокращении желудочков. В норме этот клапан у взрослого человека составляет 4-5 см2. При его сужении створки у основания срастаются, их подвижность уменьшается, они утолщаются, а диаметр отверстия прогрессивно сужается (0,09-0,32 см2/год).

Наиболее частой причиной данной патологии (более чем у 60% больных) является предшествующая острая ревматическая лихорадка. Она развивается как осложнение стрептококковой ангины. Многие больные, перенесшие ревматическую лихорадку, и не догадываются о развитии у них порока сердца – митрального стеноза. Это связано с адаптацией организма, развитием изменений в сердечно-сосудистой системе. Именно поэтому беспокоить пациента болезнь начинает, например, когда наступает беременность, что сопровождается увеличением объема циркулирующей крови.

Среди неревматических причин болезни выделяют:

• врожденные аномалии;
• последствия лучевой терапии;
• миксому левого предсердия.

Патогенез митрального стеноза

Для порока характерно нарушение градиента давления в левой половине сердца. Предсердию требуется больше усилий, чтобы протолкнуть кровь в более узкое отверстие. Как следствие миокард предсердия утолщается и уже хуже иннервируется проводящей системой сердца, что предрасполагает к развитию аритмии – фибрилляции предсердия. При этом нарушенная циркуляция крови способствует ее застою и может образоваться тромб, который зачастую становится причиной инфаркта или инсульта.

При прогрессировании заболевания и увеличении давления в легочных венах, которые идут от легких, развивается легочная гипертензия, которая сопровождается утолщением сосудистой стенки и спазмированием самого сосуда. Данная мера необходима для профилактики отека легких, так как онкотическое давление крови на фоне увеличенного гидростатического давления уже не может удержать кровь в сосуде.

Следующим этапом прогрессирования болезни является увеличение давления в артериях, которые идут от правого желудочка к легким, так как через легкое теперь труднее протолкнуть крови.

Классификация митрального стеноза

Митральный стеноз классифицируется по степени тяжести на основании площади клапана:

• для умеренной – 1,5-2,5 см2;
• для тяжелой – менее 1,5 см2.

Симптомы митрального стеноза

Клинические проявления заболевания напрямую связаны со скоростью кровотока и появляются при:

• беременности;
• стрессе;
• более высокой физнагрузке;
• инфекции и лихорадке.

Структурные изменения в сердце нарастают, но могут никак себя не проявлять в течение многих лет. В среднем спустя 20-40 лет от начала формирования изменений в клапане и сужении клапана менее 2,5 см2 пациент заподозрит у себя патологию. При тяжелой форме болезни симптомы появляются и в покое.

Признаками митрального стеноза могут быть:

• одышка;
• усталость;
• сердцебиение;
• дискомфорт, тяжесть за грудиной;
• осиплость голоса;
• нарушение глотания.

Увеличенное предсердие и расширенные легочные артерии приводят к сдавлению возвратного гортанного нерва и появлению осиплости голоса, хрипоты.

Лица со стенозом митрального клапана имеют характерный внешний вид – красноватое лицо с синюшным оттенком, что связано с расширением сосудов и недостаточной оксигенацией крови.

Осложнения митрального стеноза

После появления первых симптомов заболевание быстро прогрессирует и повышается риск развития следующих осложнений:

• тромбоэмболия;
• сердечная недостаточность;
• отек легких;
• фибрилляция предсердий;
• легочная гипертензия.

Диагностика митрального стеноза

Диагностические мероприятия проводятся по следующей схеме:

• опрос пациента и сбор истории болезни;
• физикальный осмотр;
• дополнительные методы (преимущественно инструментальные).

Осматривая грудную клетку у худощавых людей, можно увидеть видимую пульсацию правого желудочка слева вверху у грудины, может отмечаться пульсация яремных вен на шее, что свидетельствует о развитии легочной гипертензии.

При аускультации фонендоскопом больного с митральным стенозом сердца отмечаются:

• усиленный первый тон;
• щелчок при раннем диастолическом открытии;
• диастолический шум.

Большую роль в постановке диагноза и динамическом наблюдении играет Эхо-КГ. На 2-мерной допплер-Эхо-КГ при митральном стенозе визуализируются:

• структурные изменения клапана (подвижность, утолщение, наличие кальцификации), комиссур;
• изменения размеров и функции полостей сердца;
• степень трансмитрального градиента.

При выполнении чреспищеводной эхокардиографии можно определить мелкие тромбы (часто локализуются в ушке левого предсердия) более четко оценить гемодинамику в сердце.

Также врачом могут назначаться:

• ЭКГ;
• рентгенография грудной клетки;
• нагрузочные пробы;
• катетеризация сердца.

Лабораторная диагностика включает стандартный набор анализов для оценки общего состояния здоровья и анализы, которые назначаются при подозрении на наличие осложнений.

Полный план обследования составляется врачом с учетом стадии болезни, возраста пациента, наличия показаний и противопоказаний к определенным инструментальным методам обследования.

Лечение митрального стеноза

Терапия данного заболевания всегда проводится в зависимости от стадии заболевания, степени нарушения гемодинамики.

Консервативное лечение включает прием таких препаратов, как:

• антикоагулянты, антиагреганты (препятствуют тромбообразованию);
• мочегонные (борются с застойными явлениями, уменьшают объем циркулирующей крови);
• бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов (нормализуют ЧСС и артериальное давление);
• антиаритмики;
• сердечные гликозиды.

Хирургическое лечение предусматривает рассечение сращений между створками клапана:

• чрескожная баллонная комиссуротомия, когда в просвет клапана помещается баллон и, постепенно увеличиваясь в размерах, разъединяет створки клапана;
• хирургическая комиссуротомия – хирургический доступ осуществляется через левый желудочек или при рассечении и расширении грудной клетки, в дальнейшем рассекаются сращения.

При выраженных изменениях клапана рекомендована его полная замена. При установке механического клапана пациенту назначается пожизненная антикоагулянтная терапия, а при биопротезном – до полугода после операции.

Важно вовремя провести операцию при митральном стенозе до развития необратимых изменений в легких.

При отсутствии у пациентов симптомов болезни фармакотерапия заключается в предупреждении ревматической лихорадки (периодически проводится курс антибиотикотерапии).

Лечение осложнений митрального стеноза проводится в соответствии с другими клиническими рекомендациями.

Наличие патологии, кроме тяжелой формы, не является противопоказанием к выполнению физических упражнений. В данном случае программа подбирается индивидуально с учетом состояния организма.

Прогноз при митральном стенозе

Как писалось ранее, многие годы пациент может и не подозревать о наличии у него митрального стеноза. Но зачастую от момента появления симптомов до инвалидизации пациента проходит до 10 лет.

Прогноз ухудшается при наличии сопутствующих болезней, пожилом возрасте, комбинированном пороке клапана. Так, выживаемость пациентов с тяжелой легочной гипертензии снижается до трех лет.