Дуодено-гастральный рефлюкс: симптомы и лечение

Дуодено-гастральный рефлюкс (по МКБ-10 кодируется К31.8) – это состояние, когда содержимое двенадцатиперстной кишки попадает в желудок и вышележащие отделы пищеварительной трубки, вызывая повреждение и некроз участков слизистой оболочки этих органов.

Распространенность дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР) у взрослых колеблется в пределах от 45 до 98% всех заболеваний пищеварительного тракта. У ребенка диагностика дуодено-гастрального рефлюкса затруднена из-за наличия ограничений в применении некоторых методов обследования.

Чаще всего патология сочетается с:

• функциональной диспепсией;
• грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
• хроническим гастритом;
• язвенной болезнью;
• холециститом;
• раком желудка или пищевода.

Причины дуодено-гастрального рефлюкса

В норме кислое содержимое желудка попадает в 12-перстную кишку (ДПК) и при помощи специальных механизмов защелачивается. Препятствует обратному забрасыванию содержимого кишечника в желудок мышечный жом — гастродуоденальный сфинктер (привратник).

Но при ряде состояний развивается рефлюкс кишечного содержимого:

• несостоятельности (недостаточном сжимании) пилорического сфинктера;
• нарушенной моторике желудка и кишечника (несогласованном расслаблении и напряжении желудка и кишечника);
• удалении привратника в результате оперативного вмешательства;
• повышении давления в верхнем отделе тонкого кишечника, чрезмерном сокращении ДПК.

Способствовать рефлюксу могут:

• повышенное внутрибрюшное давление (ожирение, хронический кашель, выполнение определенных физупражнений);
• чрезмерное употребление алкогольных напитков, кофе, жирной и острой пищи;
• побочное действие лекарств (НПВС, желчегонных);
• лямблиоз (приводит к дуодениту);
• поясничный лордоз (способствует повышению давления в ДПК).

В связи с возрастными изменениями, слабостью мышц, изменениями в соединительной ткани риск развития патологии у лиц старше 60 лет возрастает.

ДГР нарушает работу вышележащих отделов ЖКТ, развивается несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, и содержимое попадает в пищевод и далее в ротовую полость.

Основными повреждающими агентами дуоденального содержимого являются:

• трипсин;
• желчь;
• лизолецитин.

Лизолецитин и желчные кислоты при контакте с соляной кислотой проявляют большую агрессивность, а в слабощелочной среде более агрессивные трипсин с желчью. Именно с этим связано отсутствие эффекта у 15-20% больных принимающих только омепразол.

При зараженности пациента хеликобактер пилори агрессивное действие вышеперечисленных веществ усиливается.

Длительное повреждающее воздействие желчи и других ферментов при дуодено-гастральном рефлюксе на слизистую приводят к ее изменениям (утолщению или истончению), нарушению секреции слизи (выполняет защитную роль), нарушению всасывания полезных веществ.

Симптомы дуодено-гастрального рефлюкса

Все симптомы и признаки дуодено-гастрального рефлюкса можно условно разделить на следующие группы:

• болевой синдром (дискомфорт и разлитая боль в верхней части живота, чаще схваткообразная, может усиливаться после стрессовой ситуации, занятий спортом, через 30-40 минут после приема пищи);
• диспепсический синдром (чувство жжения за грудиной, напоминающее боль в сердце, отрыжка кислым, тошнота, изжога, горечь во рту, особенно по утрам и после приема медикаментов, подавляющих секрецию соляной кислоты, желтый налет на языке, метеоризм);
• симптомы других заболеваний, с которыми сочетается ДГР (например, при ларингите или фарингите: кашель, осиплость голоса, боль в горле).

Изолированное развитие ДГР встречается редко.

Выраженность симптомов при дуодено-гастральном рефлюксе зависит от степени гастропатии и формы болезни.

Выделяют следующие формы ДГР:

• поверхностную (поражаются только железистые клетки);
• катаральную (развивается воспаление);
• эрозивную (появляются эрозии);
• билиарную (нарушается отток желчи в кишку).

Осложнениями заболевания выступают:

• химический гастрит;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
• язвенная болезнь;
• рак желудка, пищевод Баррета.

Диагностика дуодено-гастрального рефлюкса

На приеме врач обязательно:

• выслушивает жалобы пациента;
• проводит осмотр кожи, слизистой рта, языка;
• проводит прощупывание живота.

Учитывая то, что для заболевания нехарактерны специфические симптомы, и оно может протекать под маской других болезней пищеварительного тракта, важную роль при постановке диагноза имеют результаты инструментальных методов обследования.

Врач может назначить такие виды обследования:

1. Билиметрию. Она предполагает проведение соскоба языка для обнаружения желчных кислот (компонента желчи).
2. Суточную рН-метрию, которая помогает определить изменения рН желудка на протяжении суток (при ДГР рН 7 и выше), а также максимальный пик рН в разных отделах желудка и пищевода.
3. УЗИ желудка. После предварительной водной нагрузки на УЗИ обнаруживается заброс содержимого ДПК в желудок. Также проводят УЗИ органов брюшной полости для обнаружения сопутствующих заболеваний (холецистита, панкреатита).
4. Рентгенографию с контрастом. Пациенту вводится барий и с определенной периодичностью выполняются рентген-снимки. Определяется заброс бария в желудок.
5. ФГДС – эндоскопическое обследование, которое позволяет рассмотреть слизистую пищевода, желудка, ДПК под увеличением, провести взятие биопсии в нескольких подозрительных участках. В дальнейшем образцы тканей подлежат патогистологическому исследованию. При ДГР слизистая пилорического отдела красная, отекшая, содержимое желудка желтоватое (с примесью желчи), сам привратник зияет.
6. Зондовую дуоденографию в условиях гипотонии. Она позволяет определить такие структурные изменения привратника, как артериомезентериальная компрессия, патология связки Трейца.
7. МРТ с контрастированием.

Современными и более точными методами обследования являются радионуклидная билиарная сцинтиграфия, фиброоптическая спектрофотометрия (позволяет определить спектр абсорбционного билирубина). Но ввиду их сложности выполнения, необходимости в специальном дорогостоящем оборудовании и специалистах их распространенность невелика.

Также проводятся общеклинический и биохимический анализы крови, копрограмма для оценки работы всего организма, выявления сопутствующих заболеваний.

Все полученные результаты дополнительных методов исследования анализируются с жалобами пациента, данными физикального осмотра, эффективностью проводимого лечения.

Лечение дуодено-гастрального рефлюкса

Схема лечения подбирается индивидуально и зависит от многих факторов (возраст, наличие осложнений и сопутствующих болезней, эффективность проводимой терапии).

Лечение комплексное и может включать:

• изменение образа жизни (нормализация массы тела, смена места работы, которая связана с поднятием тяжестей);
• соблюдение диеты;
• прием медикаментов;
• проведение операции.

Диета при дуодено-гастральном рефлюксе предполагает:

• частое, дробное питание;
• исключение слишком горячей и слишком холодной пищи;
• нахождение в вертикальном положении в течение 0,5-1 часа после еды;
• ограничение физнагрузки, особенно предполагающей повышение внутрибрюшного давления, в течение двух часов после еды.

При дуодено-гастральном рефлюксе из меню стоит исключить острую, жирную, жареную, копченую пищу, алкоголь, кофеинсодержащие напитки, особенно в период обострения болезни.

Медикаментозное лечение направлено на:

• обезвреживание содержимого ДПК (препараты урсодезоксихолевой кислоты превращают желчные кислоты в водорастворимую форму и нейтрализуют их, сорбенты);
• снижение выработки соляной кислоты (ингибиторы протонной помпы: омепразол, пантопразол);
• защиту слизистой (антациды адсорбируют содержимое желудка, обволакивают слизистую, защищая ее и уменьшая боль);
• нормализацию перистальтики, предотвращение рефлюкса (прокинетики: домперидон, метоклопрамид, цизаприд).

Если при дуодено-гастральном рефлюксе прием лекарственных препаратов и соблюдение диеты неэффективны, рекомендовано хирургическое лечение. Могут выполняться такие действия, как:

• дуоденолизис (рассечение спаек);
• формирование дуоденоеюнального анастомоза;
• пилоропликация.

Лечение сопутствующих заболеваний при дуодено-гастральном рефлюксе проводится согласно соответствующим клиническим рекомендациям.