ДВС-синдром: причины, стадии, симптомы, лечение

Признаки ДВС-синдрома сопровождают серьезные заболевания внутренних органов – травмы, опухоли, инфекции и сепсис, а также патологическую беременность и тяжелые роды. Ткани, поврежденные вследствие других болезней, выделяют большое количество факторов свертывания, отчего образуются тромбы во множестве мелких сосудов. Тромбы затрудняют и снижают кровоток, а истощение факторов свертывания вызывает последующие кровотечения.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) является жизнеугрожающим состоянием, требующим немедленной квалифицированной медицинской помощи. Еще два десятилетия назад смертность достигала 65%, но за истекшее время значительно снизилась и составляет менее 50%.

Другие названия – синдром тромбогеморрагический, гиперкоагуляционный, дефибринации; коагулопатия потребления.

Особенности ДВС-синдрома

Развитие ДВС-синдрома подобно геморрагическому диатезу. В организме существует система гемостаза, отвечающая за поддержание жидкого состояния крови и ее своевременное свертывание. В норме тромбы образуются только при повреждении сосуда, их предназначение – закрыть собой образовавшийся дефект сосудистой стенки, восстановить целостность сосуда.

Нарушается работа системы гемостаза при ее длительной и избыточной стимуляции, вызванной различными патологическими состояниями.

При ДВС-синдроме коагуляция (слипание форменных элементов крови) значительно ускоряется, происходит это в неповрежденном сосуде. Образуются рыхлые сгустки, повреждающие микроциркуляторную сеть. Наступает острая дисфункция важных органов:

• легких;
• почек и надпочечников;
• печени;
• селезенки;
• центральной нервной системы, особенно гипофиза;
• ЖКТ с последующим образованием язв и парезом кишечника.

От этого состояния страдают в основном пациенты реанимационных, хирургических и гематологических отделений, а также беременные и роженицы.

Причины ДВС-синдрома

Пусковой механизм в XIX веке описал немецкий ученый Рудольф Вирхов, назвав его триадой. Составляющие триады Вирхова описывают нарушения системы крови:

• циркуляции;
• реологических свойств (подвижность и деформируемость клеток, агрегационная активность – способность слипаться, вязкость и концентрация глюкозы, обеспечивающая осмолярность);
• сосудистой стенки.

Состояние представляет собой синдром, а не заболевание, возникает при повреждении:

• тканей;
• эндотелия (внутренней выстилки) сосудов;
• клеток крови.

Непосредственные причины ДВС-синдрома в акушерстве и при беременности – отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода, потеря большого объема крови. Появление синдрома также может быть вызвано предлежанием плаценты с массивной кровопотерей, атонией матки, эмболией околоплодными водами, чрезмерно активной стимуляцией родов. Синдром может осложнить кесарево сечение или наложение акушерских щипцов, инфицированный аборт или тяжелый токсикоз.

Другие причины синдрома:

• инфекционное заражение крови, или сепсис;
• ожоги;
• массивные травмы;
• раковые опухоли и их метастазы;
• тяжелые воспаления сосудов, или васкулиты;
• аневризма аорты;
• змеиные укусы;
• обширные хирургические вмешательства;
• переливание несовместимой крови;
• пересадка (трансплантация) органов и тканей;
• протезирование клапанов сердца или крупных сосудов;
• искусственное кровообращение;
• повышение уровня фибриногена в крови (бывает при сердечно-сосудистых заболеваниях);
• повышенная вязкость крови;
• массивные атеросклеротические бляшки;
• аллергические реакции немедленного типа;
• прием высоких доз некоторых медикаментов (мочегонных, антибиотиков типа ристомицина);
• остановка дыхания и сердечной деятельности с последующей реанимацией;
• все виды шока;
• острая лучевая болезнь;
• гангрена;
• синдром сдавления (длительного).

ДВС-синдром у детей поражает до 15% новорожденных. Пусковым механизмом служит сердечно-сосудистый коллапс или шок, возникший из-за массивной бактериальной инфекции, переохлаждения, гипоксии. Причиной может стать травма или деструкция внутренних органов.

Тяжесть синдрома напрямую зависит от количества поврежденных тканей и клеток, в связи с чем выделяют несколько клинических форм от молниеносной до затяжной, от латентной до генерализованной.

Стадии ДВС-синдрома

В своем развитии ДВС-синдром проходит следующие стадии (фазы):

1. Первичная гиперкоагуляция – в кровь выбрасываются вещества типа тромбопластина, запускающие процессы свертывания. Длительность этой фазы при остром процессе составляет несколько минут или часов, при хроническом может занять месяцы.
2. Нарастание коагулопатии потребления – быстрое расходование факторов свертывания приводит к их недостаточности, организм не успевает их вырабатывать.
3. Вторичный фибринолиз и гипокоагуляция – свертывание крови замедляется, одновременно разрушаются эритроциты.
4. Восстановление – отмечаются остаточные изменения в тканях дистрофического или некротического характера. В зависимости от тяжести пациент либо выздоравливает, либо погибает.

Симптомы ДВС-синдрома

Симптомы обусловлены конкретной причиной и фоновыми заболеваниями.

В первой фазе, которая протекает очень быстро, кровь сворачивается одновременно в сосудах разного диаметра. Резко снижается артериальное давление, кожа бледнеет, покрывается липким холодным потом, пульс становится нитевидным. В легких появляется крепитация (обильный мелкий треск), кожные покровы приобретают синюшный оттенок, холодеют кисти и стопы. При попытке забрать кровь на анализ происходит мгновенное свертывание в шприце.

На второй стадии присоединяется полиорганная недостаточность – почек, пищеварительного тракта, головного мозга. Развиваются судороги, происходят инфаркты или инсульты с парезами или параличами, нарушается сознание, может наступить кома.

В третьей фазе появляются массивные кровотечения из первичного очага и прочих органов. Появляется примесь крови в слюне, мокроте, моче, возможно желудочное или кишечное кровотечение.

В зависимости от тяжести и успешности лечения на четвертой стадии кровотечение либо останавливается, либо пациент погибает.

Диагностика ДВС-синдрома

Во время осмотра обращают на себя внимание петехии – точечные кровоизлияния в кожу, а также обилие гематом. Основной метод – лабораторные тесты. Обязательные анализы:

• количество тромбоцитов;
• уровень фибриногена;
• активированное частичное тромбопластиновое время;
• время кровотечения и время свертывания крови;
• активированное время рекальцификации плазмы;
• фрагментация эритроцитов;
• гематокрит – доля эритроцитов в единице объема крови в процентах;
• кислотно-щелочной и электролитный баланс;
• лизис сгустка в пробирке.

Лечение ДВС-синдрома

В лечении хронических форм участвует гематолог, острых – реаниматолог.

Начинается лечение с устранения основной причины. Используются различные методы:

• вливание высоких доз антибиотиков;
• введение глюкокортикоидных гормонов;
• переливание тромбоцитарной массы, плазмы или цельной крови;
• вливание коллоидных и кристаллоидных растворов;
• обезболивание;
• иммобилизация поврежденных частей тела;
• хирургическое лечение, в том числе кесарево сечение или удаление матки;
• введение гепарина с последующим вливанием эритроцитарной массы;
• введение концентратов свертывающих факторов крови;
• местное использование смеси сухого тромбина, аминокапроновой кислоты и других средств;
• плазмаферез;
• оксигенотерапия.

Клинические рекомендации по ДВС-синдрому советуют одновременно поддерживать функции уязвимых органов: легких, сердца, печени и почек. В зависимости от тяжести состояния интенсивная терапия может продолжаться до 5 суток. Успех лечения во многом зависит от времени его начала, но определяется тяжестью основного заболевания.

Профилактика ДВС-синдрома – своевременное лечение заболеваний, доступность оказания медицинской помощи при травмах, квалифицированное ведение беременности и оперативное родоразрешение в проблемных случаях.