Экзофтальм: причины, симптомы, лечение

Экзофтальм ― смещение глазного яблока вперед, его выпячивание из полости глазницы. Такое состояние не является самостоятельной болезнью, но служит проявлением некоторых офтальмологических и эндокринных расстройств.

Помимо пучеглазия как косметического дефекта, пациента нередко беспокоят ограничение подвижности глазных яблок, ощущение двоения окружающих предметов, песка, сухости, рези, боль и нечеткость зрения.

Тактика лечения экзофтальма определяется его причиной и видом, может ограничиваться медикаментозной терапией либо включать хирургическое вмешательство.

Причины экзофтальма

Наиболее распространенной причиной экзофтальма считается эндокринная офтальмопатия. При этом заболевании на фоне повышенной выработки тиреоидных гормонов щитовидной железой развивается аутоиммунная реакция, приводящая к отеку клетчатки и мышц, окружающих глазное яблоко. Последние увеличиваются в объеме и выталкивают глаз вперед.

Реже встречается аутоиммунное поражение только ретробульбарных тканей, вызванное вирусной инфекцией или интоксикацией. Причиной пучеглазия становятся также следующие патологии:

• васкулит;
• воспаление глазодвигательных мышц;
• воспаление слезной железы ― дакриоаденит;
• травма с кровотечением в ретробульбарное пространство, со смещением костей черепа, эмфиземой тканей орбиты;
• флегмона;
• рост онкологических образований в полости глазницы;
• тромбоз кавернозного синуса;
• тромбофлебит;
• аневризма сосудов головного мозга;
• варикоз вен глазницы;
• оболочечная или оболочечно-мозговая грыжа;
• паразитарная инвазия (трихинеллез).

У новорожденных детей экзофтальм бывает проявлением аномалий строения черепа, врожденной глаукомы, опухоли в глазнице.

Классификация экзофтальма

Согласно общепринятой ВОЗ классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), экзофтальм, обусловленный эндокринной офтальмопатией, обозначается как H06.2. Другие формы пучеглазия зашифрованы под кодом Н05.2.

Учитывая, что глаз ― это парный орган, встречается односторонний и двухсторонний экзофтальм. По скорости нарастания симптоматики различают медленно и быстро прогрессирующий, непрогрессирующий, а также регрессирующий варианты течения болезни.

В соответствии с величиной выстояния глазного яблока из орбиты и тяжестью проявлений эндокринной офтальмопатии выделяют следующие степени экзофтальма:

1. Выстояние глазного яблока до 15,0 ± 0,2 мм, отечность век.
2. Показатели экзофтальмометрии ― 17,9 ± 0,2 мм. Веки отечны, слизистая глаза воспалена, характерно поражение глазодвигательных мышц.
3. Выраженный экзофтальм до 22,8 ± 1,1 мм. Наблюдаются неполное смыкание верхнего века с нижним, тяжелый сухой кератоконъюнктивит, язвенное поражение роговицы, устойчивая диплопия.

Если смещение глаза вперед связано с врожденной асимметрией глазниц, такое пучеглазие называется мнимым. Когда экзофтальм вызван эндокринной патологией, воспалительным процессом либо травмой, он считается истинным. Кроме того, выделяют его постоянную, перемежающуюся, а также пульсирующую формы.

Симптомы экзофтальма

При поражении одного глаза экзофтальм заметен даже при небольшой степени его выстояния из глазницы из-за появившейся асимметрии лица. Двусторонний процесс может быть диагностирован с опозданием, когда проявления болезни уже ярко выражены.

Для пучеглазия характерны смещение глазного яблока вперед, а также увеличение ширины глазной щели за счет ретракции век, что придает взгляду удивленный или испуганный вид.

По мере прогрессирования экзофтальма присоединяются следующие признаки:

• лагофтальм ― несмыкание верхнего и нижнего века при закрытии глаза;
• ощущение соринки или песка, сухости, рези;
• отек век;
• двоение рассматриваемых предметов;
• ограничение движений органа зрения;
• слезотечение, жжение;
• непереносимость яркого освещения;
• покраснение и отек слизистой;
• боль в глубине глазниц, мигрирующая в лобную часть головы;
• повышение общей температуры тела, озноб;
• снижение зрения;
• косоглазие;
• чувство пульсации в глазных яблоках.

Осложнения экзофтальма

При пучеглазии, сопровождающимся лагофтальмом, возможно развитие тяжелого синдрома сухого глаза с кератопатией и изъязвлением роговицы. Злокачественный, стремительно прогрессирующий экзофтальм может осложниться даже выпадением глазного яблока за пределы полости глазницы. При выраженном отеке тканей глазницы происходит сдавление зрительного нерва с развитием оптической нейропатии и ослаблением зрения вплоть до полной слепоты.

Диагностика экзофтальма

При первых признаках экзофтальма следует обратиться к офтальмологу. Врач проанализирует обстоятельства появления и оценит тяжесть имеющихся симптомов, назначит комплекс лабораторных и инструментальных исследований для установления причины пучеглазия. Степень выстояния глазного яблока из орбиты измеряется методом экзофтальмометрии. Экзофтальмометр Гертеля напоминает линейку, по которой двигаются две рамки с закрепленными на них зеркалами. При одностороннем процессе разница в показателях между правым и левым глазом превышает 2 мм.

Также обязательно проводятся оценка остроты зрения, измерение внутриглазного давления, осмотр глаза на щелевой лампе и офтальмоскопия глазного дна. Из инструментальных методов диагностики экзофтальма наиболее эффективны КТ и МРТ орбиты. Для лучшей визуализации новообразований томография сопровождается внутривенным введением контрастного вещества. Также по показаниям выполняются УЗИ глазных яблок, компьютерная периметрия, оптическая когерентная томография сетчатки и зрительного нерва.

Лабораторные исследования проводятся с целью оценки иммунного статуса пациента и исключения эндокринных нарушений. Они включают:

• общий и биохимический анализы крови;
• определение уровня антител к ТГ, ТПО, антиядерных иммуноглобулинов в сыворотке крови;
• анализ крови на тироксин, трийодтиронин, тиреотропный гормон.

При подозрении на эндокринную офтальмопатию проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы и требуется консультация эндокринолога.

Лечение экзофтальма

Тактика лечения пучеглазия определяется причиной его возникновения, видом и тяжестью симптомов. При эндокринной офтальмопатии прежде всего проводится общая медикаментозная терапия для снижения концентрации тиреоидных гормонов в крови и интенсивности аутоиммунных процессов. Она включает прием тиреостатиков, глюкокортикоидов. При неэффективности лекарственных препаратов возможно проведение лучевой терапии на область орбит. В тяжелых случаях экзофтальма необходимо хирургическое удаление щитовидной железы.

Местное лечение носит преимущественно симптоматический характер. Для облегчения проявлений синдрома сухого глаза используются увлажняющие капли и гели. Уменьшить отток слезы помогает установка окклюдеров в слезные точки. Иногда для защиты роговицы от пересыхания пациенту назначаются контактные линзы.

С целью уменьшения отечности век и внутриорбитальной клетчатки возможно парабульбарное введение глюкокортикоидов. При наличии воспалительного процесса применяются антибиотики, препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств и обезболивающие.

В случае посттравматического экзофтальма может потребоваться операция. Кантотомия в области наружной спайки век проводится с целью достижения декомпрессии и восстановления подвижности глазного яблока.