Диабетическая нефропатия: симптомы и лечение

Диабетическая нефропатия (согласно МКБ-10 кодируется Е10.2 или Е11.2) – это осложнение сахарного диабета, проявляющееся поражением почек. При длительном и неконтролируемом течении сахарного диабета высокий уровень глюкозы крови повреждает сосуды почек, что приводит к их склерозу, уменьшению фильтрационной способности. Это состояние может прогрессировать до хронической почечной недостаточности, которая необратима.

Диабетическая нефропатия является ведущей причиной смерти вследствие почечной недостаточности как у взрослых, так и у детей. Но регулярный мониторинг уровня глюкозы крови, раннее выявление микроальбуминурии и коррекция лечения позволяют замедлить прогрессирование патологии и улучшить фильтрационную, дезинтоксикационную и кроветворную функции почек.

Причины диабетической нефропатии

В основе патологии лежит повреждение сосудов почек вследствие высокого уровня глюкозы в крови и повышенных цифр артериального давления. Это проявляется склерозированием капилляров, гибелью нефронов почек и развитием почечной недостаточности.

Чем дольше человек страдает сахарным диабетом, тем выше риск развития нефропатии – в среднем спустя 15-20 лет после установления диагноза регистрируется поражение почек.

Способствуют прогрессированию заболевания ожирение, курение, нарушения жирового обмена.

Классификация диабетической нефропатии

В зависимости от уровня СКФ (скорости клубочковой фильтрации) выделяют следующие стадии хронической болезни почек:

• стадия 1 (ХБП) – нормальная или повышенная СКФ;
• стадия 2 (ХБП) – легкая почечная недостаточность, СКФ 60-90 мл/час;
• стадия 3 (ХБП) – умеренная почечная недостаточность, СКФ 30-60 мл/час, есть явные симптомы, такие как отеки, слабость;
• стадия 4 (ХБП) – тяжелая почечная недостаточность, СКФ 15-30 мл/час, возможно рассмотрение проведения гемодиализа, требуется пересмотр дозировок многих препаратов или их полная отмена;
• стадия 5 (ХБП) – крайне тяжелая почечная недостаточность, СКФ менее 15 мл/час, требуется заместительная терапия.

Учитывая значения альбуминурии, выделяют классификацию диабетической нефропатии по следующим стадиям:

• нормоальбуминурия (уровень альбумина в утренней порции мочи менее 20 мкг/мин, концентрация альбумина в моче менее 20 мг/сут, соотношение альбумин/креатинин у мужчин менее 2,5 мг/моль, а у женщин менее 3,5 мг/моль);
• микроальбуминурия (уровень альбумина в утренней порции мочи 20-199 мкг/мин, концентрация альбумина в моче 20-199 мг/сут, соотношение альбумин/креатинин у мужчин 2,5-25,0 мг/моль, а у женщин 3,5-25,0 мг/моль);
• протеинурия (уровень альбумина в утренней порции мочи более 200 мкг/мин, концентрация альбумина в моче более 200 мг/сут, соотношение альбумин/креатинин более 25 мг/моль).

Симптомы и признаки диабетической нефропатии

На начальных стадиях заболевание может протекать абсолютно бессимптомно. Нарушения работы почек, такие как микроальбуминурия, могут выявляться при проведении скринингового обследования, которое показано лицам с сахарным диабетом.

Пациенты могут жаловаться на:

• отеки, особенно вокруг глаз;
• повышенную утомляемость, слабость (сложного генеза, так как может быть вызвана как эндогенной интоксикацией, так и на фоне анемии, которая появляется на более поздних стадиях нефропатии);
• гипертензию;
• потерю аппетита;
• рвоту;
• потерю веса.

Осложнениями диабетической нефропатии выступают:

• анемия;
• почечная недостаточность;
• остеопороз.

Диагностика диабетической нефропатии

Диагностические мероприятия включают оценку не только состояния почек, но и течения основного заболевания, так как они неотъемлемы друг от друга.

Важно выяснить течение и уровень контроля сахарного диабета. Врач спрашивает, есть ли сухость во рту, жажда, часто ли пациент мочится по ночам, есть ли зуд половых органов. Положительные ответы могут свидетельствовать о высоком уровне сахара в крови и неконтролируемом течении болезни. Далее проводятся дополнительные методы исследования. Рекомендуется сдача венозной крови натощак для определения уровня сахара, а также определение гликированного гемоглобина, показывающего средний уровень сахара за последние 3 месяца. Целевые цифры гликированного гемоглобина у больных с сахарным диабетом не должны превышать 6,5-7,5.

Для выявления почечной патологии врач спрашивает пациента о таких симптомах, как слабость, утомляемость, наличие отеков, сухость кожи, уменьшение частоты мочеиспусканий и суточного объема мочи.

Изменение уровня артериального давления является важной частью осмотра. Гипертензия может приводить как к прогрессированию нефропатии, так и развиваться вследствие нее. Измерение артериального давления проводится на двух руках, на ногах, вычисляется голено-плечевой индекс. При патологии почек целевые значения цифр артериального давления составляют менее 130/80 мм рт. ст.

Могут назначаться следующие обследования:

• общий анализ мочи (определяются глюкоза, белок);
• анализ мочи на микроальбуминурию;
• креатинин крови;
• соотношение альбумин/креатинин.

По уровню креатинина крови рассчитывается СКФ. Существуют несколько формул, для взрослых наиболее часто используется СКФ по Cockcroft-Gault. У детей применяется формула по Schwartz.

На более поздних стадиях диабетической нефропатии может развиваться анемия, так как в почках синтезируется эритропоэтин – гормон, который стимулирует эритропоэз (рост и созревание эритроцитов) в красном костном мозге. Для выявления данного признака проводится общий анализ крови – характерно снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, уменьшение размеров эритроцитов.

Инструментальная диагностика включает УЗИ почек и малого таза. В некоторых случаях может потребоваться биопсия с дальнейшим патогистологическим исследованием.

Полный план обследования составляется врачом в зависимости от клинической ситуации, возраста пациента, наличия сопутствующих болезней.

Лечение диабетической нефропатии

Лечение комплексное и предусматривает медикаментозные и немедикаментозные методы.

Диета предусматривает:

• ограничение быстрых углеводов (сладостей, конфет, газировок), жирного, жареного, копченого;
• ограничение соли до 5 г/сут при выраженных отеках;
• ограничение потребления белков (до 1 г/кг в сутки при микроальбуминурии и до 0,8 г/кг сутки при протеинурии).

Регулярная физическая активность помогает не только снизить уровень сахара, но и контролировать цифры артериального давления, уменьшить уровень холестерина, нормализовать вес. Целевой индекс массы тела составляет 18,5-25, объем талии у мужчин – до 102 см, а у женщин – до 88 см. Также стоит отказаться от курения и употребления алкоголя.

Согласно клиническим рекомендациям медикаментозное лечение диабетической нефропатии включает прием следующих препаратов:

• сахароснижающих (метформина, препаратов сульфонилмочевины, глинидов, ингибиторов ДПП-4, аналогов ГПП-1, тиазолидиндионов);
• антигипертензивных (препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, сартаны);
• статинов (для коррекции гиперхолестеринемии) – целевые значения общего холестерина менее 4,5 ммоль/л, триглицеридов – менее 1,7 ммоль/л;
• мочегонных.

При снижении СКФ менее 30 мл/час, неконтролируемом течении сахарного диабета может рассматриваться вариант проведения инсулинотерапии.

При развитии анемии и снижении уровня гемоглобина менее 110 г/л выполняются инъекции эритропоэтина, проводится переливание эритроцитарной массы.

Могут потребоваться коррекция гиперкалиемии, уровней фосфора и кальция, энтеросорбция.

В случае снижения СКФ ниже 15 мл/час, повышения калия сыворотки выше 6,45 ммоль/л, при выраженных отеках с риском развития отека легких и нарастании белково-энергетической недостаточности рассматривается вариант проведения хронического гемодиализа, трансплантации почек.

Профилактика диабетической нефропатии

Профилактика включает в себя ряд мероприятий, направленных на контроль уровня сахара в крови и общего состояния здоровья почек. Она включает:

• самоконтроль уровня сахара;
• контроль артериального давления;
• управление другими факторами риска, такими как уровень холестерина, ожирение;
• поддержание здорового образа жизни, включая правильное питание и регулярные физические нагрузки;
• контроль веса;
• регулярные медицинские осмотры;
• отказ от курения и ограничение употребления алкоголя;
• выполнение рекомендаций врача по приему медикаментов.

Важно помнить, что эффективная профилактика требует комплексного подхода и сотрудничества с лечащим врачом. Каждый пациент уникален, и план профилактики может корректироваться в зависимости от особенностей здоровья.